Undersøkelser og vurderinger av hendelser med GammaMat Se-75

Tilbake

Publisert 03.11.2014, oppdatert 03.11.2014 12:34

Stikkord: Stråling i industri og forskning

Hendelse 1 – kildeholder løsnet fra framføringsvaier

Årsaken til hendelsen var kommunikasjonssvikt mellom produsent og leverandør angående bruk av komponenter med ulikt versjonsnummer i sammensetning av fjernkontrollen (sveiva). Dette har begge parter erkjent, og de har endret sine prosedyrer slik at noe liknende ikke skal skje igjen.

Leverandøren har undersøkt hvor mange fjernkontroller som har fått skiftet komponenter og funnet at det kun gjelder denne ene fjernkontrollen. Strålevernet antar derfor at det ikke er flere fjernkontroller i bruk som kan forårsake en tilsvarende hendelse.

Hendelse 2 – ledd i kildeholder knakk

På bakgrunn av den hendelsen, har produsenten gjort mekaniske stresstester av 10 tilfeldig utvalgte kildeholderledd. Disse er blitt utsatt for større krefter enn det som anbefales i aktuell ISO-standard, men det er likevel ikke observert brudd i noen av testleddene. Dette tyder på at det ikke er noen systematisk svakhet i kildeholderleddene.

Produsenten har videre forklart at hvert enkelt kildeholderledd kvalitetskontrolleres i forbindelse med kildeskifte. Kildeholderledd som ikke passerer kvalitetskontrollen, blir kassert og erstattet med et ledd som har passert kvalitetskontrollen. Når en kildeholder returneres til kunden etter kildeskifte, er altså hvert enkelt ledd i kildeholderen kontrollert og godkjent for bruk.

Så vidt Strålevernet forstår, er det heller ikke inntruffet noe spesielt under bruk av det aktuelle utstyret som kan bidra til å forklare bruddet på kildeholderen.

Konklusjon

Årsaken til at kildeholderen løsnet fra framføringsvaieren (hendelse 1) er funnet. Produsent og leverandør har innskjerpet rutiner for å hindre feilaktig sammensetning av fjernkontroller til GammaMat i fremtiden.

Årsaken til at et ledd i kildeholderen knakk (hendelse 2) er ikke funnet. Produsent har imidlertid aldri tidligere fått rapport om kildeholderledd som har knekt. Tester er utført som tyder på at kildeholderleddene ikke har en systematisk svakhet, og kvalitetssikringsprosedyrer er allerede på plass for å hindre at dette skjer. Det er derfor grunn til å tro at dette var en enkeltstående hendelse.

Basert på det ovenstående, ser Strålevernet ingen grunn til å fraråde bruk av GammaMat Se-75 til industriell radiografi.